Сен 23, 2012

Опубликовано в Здоровье

Пурпура Шенлейна – Геноха у детей: клинико-диагностические подходы

Пурпура (болезнь) Шенлейна – Геноха (геморрагический васкулит) относится к группе системных васкулитов и рассматривается как генерализованный микротромбоваскулит (J.T. Lie, 1994) неясной этиологии, в основе которого лежат асептическое воспаление и дезорганизация стенок микрососудов, поражающие сосуды кожи и внутренних органов в системе микроциркуляции. По своей сути пурпура Шенлейна – Геноха – это первичный системный васкулит, который в соответствии с классификацией системных васкулитов относится к группе васкулитов с преимущественным поражением сосудов мелкого калибра (Консенсус EULAR 1 /PReS 2 , 2006).

В Международной статистической классификации болезней Х пересмотра (МКБ-Х) пурпура Шенлейна – Геноха обозначена как аллергическая пурпура и имеет шифр Д 69.0. В странах бывшего СССР (исключения не составляет и Украина) широкое распространение получил термин «геморрагический васкулит», предложенный еще в 1959 году академиком В.А. Насоновой. Из других названий следует упомянуть следующие: анафилактоидная пурпура, аллергический васкулит, геморрагический иммунный микротромбоваскулит, сосудистая нетромбоцитопеническая пурпура, геморрагическая идиопатическая пурпура, капилляротоксикоз и, наконец, пурпура (болезнь) Шенлейна – Геноха.

Первым заболевание, в настоящее время известное как пурпура Шенлейна – Геноха, описал Вильям Геберден (William Heberden) в Лондоне в своем труде «Commentarii de Marlbaun», вышедшем в 1801 г. В 1808 г. Роберт Виллан (Robert Willan) ввел термин «purpura haemorrhagica». Климент Оливье (Clement Ollivier) в 1827 году обратил внимание на сочетание пурпуры и болей в животе, однако это состояние как самостоятельная нозологическая форма не рассматривалось до 1837 года, пока Йоханн Лукас Шенлейн (Johann Lukas Shnlein) не назвал сочетание артралгий и артритов с макулярной сыпью peliosis rheumatica (ревматическое ливедо) или purpura rheumatics. В 1874 году Эдуард Хайнрих Генох (Eduard Heinrich Henoch) описал четыре случая заболевания у детей, проявляющегося кровавой диареей, болями в животе и сыпью в сочетании с болезненными суставами (purpura abdominalis). Однако и терапевт Шенлейн, и педиатр Генох описывали сыпь скорее как макулярную, нежели как пурпуру. Геноху также принадлежит описание молниеносной формы – purpura fulminans (1887 г.), и именно он обратил внимание на то, что болезнь не всегда прекращается самостоятельно и может в действительности быть связана с поражением почек и смертью. В свою очередь, Уильям Ослер (William Osler), работавший в конце XIX – начале ХХ века в Балтиморе и Оксфорде, описал три варианта поражения почек при этом заболевании: первый – в виде острого, бурного развития быстро прогрессирующего нефрита со всеми его признаками и нередко с летальным исходом в ближайшее время, второй – по типу острого начала с постепенным снижением активности и полной ремиссией, третий (по-видимому, наиболее частый) – в виде хронического рецидивирующего гломерулонефрита, способного обусловить развитие терминальной почечной недостаточности в отдаленном периоде. До 1890 г. purpura rheumatics, purpura abdominalis и purpura fulminans рассматривались как самостоятельные заболевания. Объяснялось это разнообразием клинических проявлений, отсутствием обобщенного материала. Только в 1890 г. фон Душ и Гохе обобщили случаи этого заболевания и пришли к выводу, что это одно заболевание с различными клиническими симптомами, и назвали его болезнью Шенлейна – Геноха.

И хотя прошло более 200 лет (Heberden, 1801) после первого описания клинических проявлений этого заболевания, однако интерес исследователей к нему не ослабевает и в настоящее время. Последняя четверть ХХ столетия и начало ХХI века отмечены ростом заболеваемости геморрагическим васкулитом (ГВ). Долгое время пурпура Шенлейна – Геноха, впервые наблюдавшаяся у детей, считалась болезнью детского возраста. Однако в последние десятилетия показано, что, несмотря на наибольшую частоту геморрагического васкулита у детей, развитие болезни возможно в любом возрасте, в т. ч. у пожилых людей. Вместе с этим были выявлены различия в течении болезни у детей и взрослых. По мнению большинства авторов, пурпура Шенлейна – Геноха у детей имеет относительно доброкачественное течение с благоприятным исходом в большинстве случаев. В то же время у взрослых болезнь протекает более тяжело с длительным и резистентным к лечению поражением кожи и более частым исходом гломерулонефрита в хроническую почечную недостаточность.

Геморрагический васкулит регистрируется в 140 случаях на 1 миллион населения, заболеваемость у детей составляет 23-26 на 10 тыс. детского населения. Заболевание может начаться в любом возрасте, однако до 3 лет дети болеют редко. По данным различных источников, наиболее подвержены этому заболеванию дети в возрасте 3-8 и 7-11 лет. Более редкую заболеваемость детей в ясельном возрасте можно объяснить их низкой иммунологической реактивностью, а также еще не состоявшейся сенсибилизацией организма. Большая поражаемость детей школьного возраста связана с повышением уровня сенсибилизации и интенсивности аллергических реакций в этом возрастном периоде.

Заболеваемость геморрагическим васкулитом регистрируется в течение всего года, максимум ее приходится на зимне-весенний период. Заметный подъем числа случаев заболевания в этот период можно объяснить не столько влиянием метеорологических факторов, сколько интенсивными контактами детей в коллективах, повышенной заболеваемостью ОРВИ, в том числе и гриппом, обострениями хронических очагов инфекций, аллергической настроенностью организма. Этому способствует и снижение реактивности организма к исходу зимы.

Вопрос о причинах и условиях, способствующих возникновению болезни Шенлейна – Геноха, до сих пор является неясным. Уровень современной науки позволяет познавать разнообразие клинических проявлений, уточнять патогенез, но этиологически значимый агент так и не выявлен. Тем не менее, можно выделить ряд факторов и условий, оказывающих прямое или косвенное влияние на возникновение этого заболевания. Принято выделять провоцирующие, «разрешающие» и опосредованные (стрессовые) факторы.

– вирусы (цитомегаловирус, вирусы гепатитов В и С, ВИЧ и т. д.; персистенция вирусного антигена HBSAg, парвовируса В19, респираторных вирусов и др.);

– бактерии (β-гемолитический стрептококк группы А, стафилококки, микоплазмы, клебсиелла, иерсиния, сальмонелла и т. д.); причем имеют значение не только острые заболевания, но и наличие очагов хронической инфекции (кариес, синусит, тонзиллит, аденоидит и т. д.);

– паразитарные инвазии.

Реализация действия этих факторов осуществляется путем сенсибилизации детского организма. Причем сочетание факторов атопии и инфекции создает высокий риск возникновения геморрагического васкулита.

Все эти неспецифические стрессоры, в том числе физическое и нервно-психическое перенапряжение, действуют как факторы, провоцирующие развитие парааллергических реакций.

Активно ведутся поиски генетических особенностей лиц, заболевающих геморрагическим васкулитом. Установлено, что семейная предрасположенность связана с наличием антигенов HLA В8, Bw35, А1, А2, А10, а также с дефицитом компонента комплемента С7, а при развитии нефрита – компонента С3. Представляют интерес результаты исследователей из Китая, которые проанализировали варианты аллелей гена трансформирующего фактора роста β (TGF-β-509) у заболевших. Оказалось, что достоверно чаще по сравнению с контролем у больных с геморрагическим васкулитом выявлялся ТТ-генотип TGF-β-509. Причем у этих пациентов отмечалось и более тяжелое в прогностическом отношении течение почечного синдрома, чем при наличии у больного ТС+СС генотипов указанного гена.

Обобщая вышеизложенное, можно заключить, что в возникновении пурпуры Шенлейна – Геноха существенное значение принадлежит как эндогенным, так и экзогенным факторам. И в условиях сенсибилизации организма, и при наличии генетической предрасположенности любой этиологически значимый фактор может стать разрешающим в развитии геморрагического васкулита.

В основе патогенеза геморрагического васкулита лежит иммуноаллергическая реакция с отложением иммунных комплексов (ИК) преимущественно в сосудистой стенке микроциркуляторного русла (III тип реакции по Джеллу – Кумбсу). Помимо этого типа реакции имеют место:

В упрощенном варианте патогенез выглядит следующим образом: в ответ на попадание в организм антигена происходит выработка антител (преимущественно IgА [80%] и IgG [20%]) с последующим образованием ИК. Патогенетическое значение IgA, а также причины его избыточной продукции до сих пор остаются неясными. Доказано, что неизмененная молекула IgA обладает противовоспалительными свойствами и не способна активировать комплемент. Высказывается предположение о компенсаторном характере гиперпродукции IgA в ответ на инфекционный процесс, возникающий в слизистых оболочках. Косвенным аргументом в пользу этой концепции является ассоциация пурпуры Шенлейна – Геноха с инфекциями респираторного и кишечного трактов. Тем не менее все попытки выявить специфический инфекционный возбудитель до настоящего времени не дали положительных результатов.

Как известно, образование циркулирующих ИК является физиологической реакцией человеческого организма на внедрение антигенов. Растворимые или циркулирующие ИК образуются при значительном количественном несоответствии антигена и антител. При преобладании антигена образуются низкомолекулярные комплексы, если же в избытке образуются антитела – высокомолекулярные ИК. Это имеет значение для клинической картины, так как величина молекул ИК определяет локализацию поражения, а, следовательно, и клинические проявления заболевания. Высокомолекулярные ИК вызывают изменения в сосудах, мелкодисперсные проникают через сосуды, вызывая тканевые повреждения. При болезни Шенлейна – Геноха образуются преимущественно низкомолекулярные ИК.

Судьба ИК в организме может быть различной. Они могут быть уничтожены, фагоцитированы макрофагами или нейтрофильными гранулоцитами (при эквимолярном соотношении антиген-антитело) либо циркулировать в крови с последующим оседанием на стенке сосудов и ее повреждением.

Иммунная реакция сопровождается активацией системы комплемента, адсорбцией иммунных комплексов и иммуноглобулинов тромбоцитами, тучными клетками, базофилами. Это сопровождается выбросом вазоактивных аминов (гистамина, кининов и т. д.), вызывающих расширение сосудов и обнажение сосудистой стенки, а также гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 2, 4, 6 и фактора некроза опухолей α). Эти эффекты создают благоприятные условия для фиксации иммунных комплексов в стенке сосудов. Их отложение происходит на уровне микроциркуляторного русла (прекапилляров, капилляров, артериол, венул). Наиболее часто при этом заболевании поражаются микрососуды кожи, суставов, брыжейки и слизистой оболочки кишечника, почек.

Поврежденная сосудистая стенка служит инициатором активации тромбоцитарного, а затем и коагуляционного звеньев системы гемостаза. Активация системы свертывания приводит к развитию микротромбозов. Характерен также тромбоз лимфатических сосудов с повышением их проницаемости, прекращением резорбции белка и жидкости из тканей и развитием острых отеков. Процесс во многом схож с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, но отличается от последнего:

Отмечено, что при ГВ резерв антитромбиновой активности крови снижен за счет уменьшения физиологического антикоагулянта, являющегося кофактором гепарина – антитромбина III (АТ III). Его дефицит, вероятно, обусловлен интенсивным потреблением АТ III на начальных стадиях заболевания, так как он расходуется на блокирование активированных факторов свертывания крови. Кроме этого, наступает истощение резерва фибринолитической системы.

В результате реализации патогенетических механизмов при болезни Шенлейна – Геноха возникают следующие эффекты:

Обмер яхты по ORC, IOR Инструкция по подготовке к обмеру Обмер корпуса, обмер на плаву http://obmer.com

Похожие записи:

Комментарии закрыты